El Hospital Universitario Infanta Cristina ha implementado un innovador Programa de Atención al Paciente Pluripatológico, diseñado para abordar de manera integral las complejidades que presentan los pacientes con múltiples condiciones médicas. Bajo la dirección de Medicina Interna y el apoyo crucial de una enfermera de práctica avanzada, el programa se destaca por su enfoque multidimensional y su compromiso con la continuidad del cuidado sanitario.
Los pacientes son integrados al programa después de un ingreso hospitalario o una visita a urgencias, proporcionando un seguimiento constante tanto presencial como telefónico. La figura de la enfermera gestora de casos resulta central, funcionando como un enlace eficaz entre los distintos niveles asistenciales y asegurando la calidad del servicio.
Una pieza clave del programa es la asignación de un médico internista como referente hospitalario para cada paciente. Este médico es el encargado de supervisar el cuidado y de tomar decisiones cruciales sobre el plan terapéutico, lo que resulta vital para evitar una fragmentación en la atención y garantizar su continuidad. Junto con la enfermera, el médico realiza una evaluación exhaustiva que abarca aspectos clínicos, nutricionales, funcionales, psicoafectivos y sociales del paciente.
En situaciones donde se identifican riesgos sociales, dificultades para el cuidado en el hogar o cargas excesivas para los cuidadores, el equipo notifica a la trabajadora social, quien facilita información sobre los recursos disponibles en la Comunidad de Madrid.
El seguimiento se organiza con una consulta presencial inicial, otra a los tres meses y subsecuentes cada seis meses. La enfermera gestora también realiza consultas telefónicas mensuales para reforzar el autocuidado y detectar posibles síntomas de alarma, adaptadas a las condiciones específicas de cada paciente.
Una parte fundamental del programa es la educación sanitaria, que busca empoderar a los pacientes y sus cuidadores en el manejo de su propia salud. Este entrenamiento es gradual y se lleva a cabo a lo largo de diversas consultas, con un enfoque en la identificación precoz de síntomas y signos de alerta.
El programa cumple con rigurosos estándares de calidad establecidos por la Sociedad Española de Medicina Interna, centrándose en la coordinación entre niveles asistenciales, la planificación individualizada de cuidados, la optimización de las prescripciones y la continuidad tras el alta. Además, posee la capacidad de formar a profesionales de otros centros en atención a pacientes crónicos complejos.
En la esfera de la salud pública, la pluripatología representa un creciente desafío. Afecta a más del 65% de los mayores de 65 años y al 82% de los mayores de 85, siendo la condición crónica más común. En la Comunidad de Madrid, el 56,5% de las personas entre 65 y 79 años padecen al menos una enfermedad crónica que incrementa el riesgo de deterioro funcional, discapacidad y mortalidad.
Este programa del Hospital Universitario Infanta Cristina representa un paso significativo hacia un modelo de atención más integrado y humanizado, adaptado a las necesidades complejas y crecientes de una población envejecida.
