En el año 2023, se ha implementado en el área sanitaria del Hospital Universitario Severo Ochoa un nuevo proceso asistencial para pacientes con insuficiencia cardíaca, empleando las filosofías Lean y metodologías Kaizen. Este proceso abarca los dos niveles asistenciales: Atención Primaria, Urgencias, Geriatría, Medicina Interna y Cardiología, y cuenta con la participación de profesionales médicos y de enfermería.
Los pacientes con insuficiencia cardíaca son considerados complejos debido a su condición crónica y polimedicada, que requiere de la atención y coordinación de múltiples profesionales sanitarios. La jefa del Servicio de Cardiología del Hospital Severo Ochoa, Inmaculada Fernández, resalta la importancia de ofrecer a estos pacientes recursos sanitarios óptimos en cada etapa de su enfermedad. «La visión global del paciente es imprescindible, y este procedimiento es el objetivo fundamental del trabajo de la enfermera gestora de casos», afirma Fernández.
Dentro del equipo de insuficiencia cardíaca del Hospital Severo Ochoa, la enfermera gestora de casos juega un papel crucial. Sus principales labores incluyen la identificación diaria de nuevos diagnósticos y la incorporación de esos pacientes al proceso asistencial. Además, se encarga de la preparación para el alta del paciente hospitalizado por descompensación, proporcionando educación específica sobre la enfermedad y estableciendo un plan de seguimiento precoz, ya sea presencial o telefónico, adaptado a las necesidades de cada paciente.
La enfermera gestora de casos también realiza seguimiento telefónico a pacientes de alto riesgo de descompensación, quienes presentan ingresos frecuentes, y a aquellos en seguimiento por la unidad de Cardiología que portan dispositivos capaces de generar alarmas ante un posible empeoramiento. Además, su labor incluye la atención telefónica a pacientes y otros profesionales sanitarios, así como la coordinación de actividades de enfermería en el Hospital de Día de insuficiencia cardíaca. Aquí se incluyen ciclos de tratamiento diurético intravenoso, tanto en el hospital como en el domicilio del paciente.
Sara Corredera, enfermera gestora de casos del Hospital Universitario Severo Ochoa, destaca los avances logrados: «El trabajo en el equipo de insuficiencia cardiaca ha permitido mejorar la calidad de vida de los pacientes, reduciendo ingresos por descompensación, visitas a Urgencias y mortalidad ajustada a riesgo».
La implementación de este proceso transversal ha recibido una valoración positiva por parte de los pacientes, quienes le han otorgado una puntuación de nueve sobre diez en el último trimestre de 2023. Más allá de las cifras, los casos individuales reflejan el impacto tangible en la vida de los pacientes. Un ejemplo notable es el de una paciente que, gracias a la coordinación de cambios de elastómero en su lugar vacacional, pudo disfrutar de unas vacaciones después de varios años.
Así, el trabajo de la enfermera gestora de casos se revela como una pieza fundamental en la mejora asistencial de los pacientes con insuficiencia cardíaca, promoviendo una atención integral y de calidad que busca optimizar cada momento de su tratamiento.
